Tratamentul in anorexie si bulimie

 

Componentele tratamentului in anorexie si bulimie se bazeazã pe dovezi practice, contin un spectru de îngrijire adecvat stadiului bolii si o echipã multidisciplinarã pentru cazurile grave.

 

Scopurile tratamentului in anorexie si bulimie sunt simple:

  • obtinerea si mentinerea unei greutãti corporale normale, sãnãtoase, individualizate si stabile;
  • renuntarea la obiceiuri alimentare dãunãtoare: diete restrictive, evacuare fortatã prin vãrsãturi sau abuz de laxative etc.;
  • schimbarea atitudinii si demontarea schemelor cognitive distorsionate si înlocuirea lor cu unele sãnãtoase si echilibrate (fãrã sã fie neapãrat legate de greutate sau forma corporalã) si cu capacitate de echilibrare emotionalã si comportamentalã;
  • tratarea tulburãrilor somatice si psihice;
  • prevenirea recãderilor pentru aproximativ 5 ani de la îmbunãtãtirea stãrii de sãnãtate.

Scopul initial al tratamentului este revenirea în mod prompt, în întregime si cu grijã la greutatea normalã, specificã pentru grupa de vârstã, înãltimea si sexul pacientului în populatia din care face parte, greutate la care existã 50% sanse sã reaparã menstrele la adolescente.

Celãlalt scop, care nu este întotdeauna atins în timpul spitalizãrii initiale, este restabilirea sãnãtãtii biologice – pentru femei, greutatea la care au menstruatie si ovulatie fãrã stimulare endocrinã, iar pentru bãrbati, greutatea la care aparatul genital redevine normal fiziologic. Unii pacienti nu vor avea functii biologice normale decât la o greutate mai mare decât si-ar dori.

Componentele tratamentului pentru anorexie si bulimie

Tratamentul pentru anorexie si bulimie include componente medicale, nutritioniste, psihoterapice, comportamentale si farmacologice.

Planul de terapie necesitã adecvarea tipului de tratament la severitatea bolii. Dupã evaluarea initialã, se va hotãrî nivelul de tratament al pacientului, mergând de la unitãti speciale de îngrijire intensivã medicalã/pediatricã pentru cei nestabilizati, la unitãti speciale pentru cazurile grave de tulburãri de comportament alimentar si programe de spitalizare partialã (de zi) sau îndelungatã pentru cazurile mai putin severe, precum si preventia recãderilor.

Tratamentul tulburãrilor severe de comportament alimentar impune tranzitia prin mai multe etape ale spectrului terapeutic, uneori cu reveniri la o etapã inferioarã dacã rãspunsul terapeutic nu a fost cel asteptat. Tratamentul se completeazã prin programe de preventie în comunitate si în scoli. Studiile aratã cã rezultatele sunt, în general, mai bune pentru pacientii tratati în unitãtile specializate în tratamentul tulburãrilor de comportament alimentar decât cei tratati în unitãti psihiatrice obisnuite, cãrora le lipsesc programele speciale. De asemenea, rezultatele sunt mai bune pentru cazurile de anorexie mentalã.

Metodele de restabilire a greutatii normale

Metodele de restabilire a greutãtii variazã, dar dovezile disponibile sugereazã cã realimentarea supervizatã în cantitate si compozitie stabilite de nutritionist duce la recapatarea greutãtii prompt si sigur.

La femeile spitalizate se câstigã în greutate 1,5kg pe sãptãmânã, iar la bãrbati pânã la 2kg pe sãptãmânã. În programul cu spitalizare se câstigã pânã la 1kg pe sãptãmânã. La tratamentul ambulatoriu un minim de câstig de 0,5kg pe sãptãmânã este atins de cãtre pacientii cu motivatie puternicã.

Desi alimentatia cu sondã nazogastricã nu e recomandatã în mod obisnuit, unele programe pentru adolescenti si copii utilizeazã sondarea gastricã în timpul noptii pentru suplimentare, dar nu pentru a înlocui alimentarea oralã în efortul de a atinge greutatea doritã mai rapid. Hiperalimentatia pe linie venoasã centralã este de obicei contraindicatã si frecvent asociatã cu complicatii medicale severe.

Esecul în a restabili în totalitate greutatea afecteazã negativ evolutia ulterioarã. Foamea, chiar si la pacientii subponderali, declanseazã episoade de mâncat compulsiv. În general, pacientii care au peste 70% din greutatea normalã pot începe cu 1500 calorii pe zi, cu crestere de 500 calorii pe zi la fiecare patru zile în timpul spitalizãrii sau programelor cu spitalizare partialã, sau la fiecare sãptãmânã în ambulatoriu. Tipic, femeile necesitã un maxim de 3500 calorii pe zi, în timp ce la bãrbati sunt necesare 4000 calorii sau mai mult pe zi. Acest nivel de aport de energie variazã în functie de rãspunsul individului si complicatiile medicale, dintre care cele mai frecvente sunt edemul de realimentare, meteorismul gastric si invariabil constipatia.

Tratamentul pentru anorexie si bulimie SEVERE - spitalizarea

Internarea pacientilor este indicatã nu numai pentru corectarea afectãrilor fiziologice, dar si pentru a asigura un tratament continuu, 24 de ore din 24, managementul si limitarea anormalitãtilor comportamentale adânc înrãdãcinate, cum ar fi înfometarea, vãrsãturile autoprovocate, efectuarea exercitiilor fizice compulsive, metodele de purgare care nu rãspund, de obicei, la programele de zi.

La o greutate de mai mult de 20% sub greutatea la care se mentine starea de sãnãtate, cu exceptia unor anumite circumstante, majoritatea pacientilor necesitã tratament intraspitalicesc, mai ales dacã tulburarea este recurentã sau asociatã cu comorbiditãti medicale sau psihiatrice importante. Programele partiale sau cele de tratament ambulatoriu nu asigurã o limitare suficientã a comportamentelor alimentare neadecvate, dar ele sunt folosite din ce în ce mai mult.

Existã controverse cu privire la tratarea pacientilor refractari la tratament folosind mijloace legale de constrângere. Aproximativ 10-15% din cazuri necesitã tratament nonvoluntar. În cazurile în care viata pacientului este pusã în pericol, acest gen de tratament este adecvat dacã încercãrile de convingere a pacientului nu reusesc sã-l facã pe acesta sã accepte tratamentul, studiile aratã cã acesti pacienti au aceleasi rezultate ca si cei care acceptã de la început tratamentul în timpul spitalizãrii, si de obicei apreciazã interventia rapidã, doar de putine ori sunt furiosi sau revendicativi.

Pacientii cu anorexie mentalã pot trece de la terapie intraspitaliceascã la cea ambulatorie când greutatea corporalã ajunge la 85% din cea normalã, dar mai pot exista exceptii. Cei cu recãderi, cu diabet zaharat comorbid sau alte comorbiditãti au, de obicei, nevoie de o greutate corporalã mai mare si un timp de spitalizare mai lung. Diferenta esentialã între internare si spitalizarea partialã constã în durata tratamentului pe parcursul celor 24 de ore pe zi, nu în intensitatea tratamentului sau necesitatea echipei multidisciplinare. Succesul tratamentului pe termen scurt este direct proportional cu numãrul de ore pe zi si cu numãrul de zile 120 pe sãptãmânã de tratament. Mergând de la 5 la 4 zile pe sãptãmânã, tratamentul se dovedeste a fi cu 25% mai putin eficient.

Psihoterapiile

În plus fatã de restabilirea greutãtii si întreruperea comportamentelor alimentare anormale, tratamentul trebuie sã se adreseze psihopatologiei centrale din tulburãrile de comportament alimentar. Psihoterapiile, care au ca scop modificarea convingerilor exagerate patologice si a altor factori psihopatologici, reprezintã elemente cheie ale tratamentului. Dovezile disponibile sunt argumente puternice în favoarea tratamentului bazat pe psihoterapie cognitiv – comportamentalã, similar cu cele demonstrate ca eficienta în bulimie, dar mai putin bine dovedite în anorexie, datoritã statusului medical al pacientului înfometat si neacceptãrii de ordin etic al abordãrii psihologice neselective. Interventii psihoterapeutice alternative bazate pe terapii interpersonale, terapie de familie sau terapie psihodinamicã informatã – în special cele care folosesc analiza centratã pe persoanã – pot fi de ajutor.

Schimbarea comportamentelor anormale prin folosirea recompenselor si a pedepselor a fost demonstratã ca nefiind eficientã decât pe termen scurt, deoarece nu schimbã nimic din convingerile exagerate si imaginea distorsionatã. Esential în tratamentul psihoterapeutic este angajarea si relationarea cu pacientul, cresterea motivatiei pentru schimbare, convingerea si ajutarea lor sã recunoascã si sã înlocuiascã convingerile exagerate despre dezirabilitatea scãderii în greutate si teama fobicã de îngrãsare, cu acceptarea greutãtii corporale normale, sãnãtoase, precum si cresterea abilitãtilor de autoreglare.

Studiile au arãtat cã la pacientii cu anorexie nervoasã, implicarea familiei este esentialã pentru evolutia bunã, cu elemente variate de educare, consiliere si terapie. Psihoterapia individualã, de grup si familialã sunt eficiente, iar combinarea acestora este decisã în functie de vârstã si necesitate.

Metoda Maudsley

În ceea ce priveste cazurile care nu sunt spitalizate, se cerceteazã în prezent eficacitatea unor terapii supervizate care implicã familia, în care pãrintii înalt motivati, preocupati, pregãtiti si supervizati pot supraveghea hrãnirea corectã a adolescentilor – modelul Maudsley, de obicei, folosit cu succes. Datele acestor studii pot influenta practica terapeuticã în viitor.

Metoda Maudsley poate fi aplicata numai in cazul in care bolnavul nu are motive ascunse de a se impotrivi parintilor, iar acestia pot fi "cooptati" in tratament in mod activ si urmeaza urmatoarele premise pentru tratamentul anorexiei:

  • nu mai sunt importante cauzele declansatoare ale afectiunii - boala nu este vina nimanui;
  • boala este vazuta ca facand parte separata, nu este "parte din copil", este ca un dusman exterior care ameninta copilul/adolescentul.
  • parintii nu sunt parte din problema, ci parte din solutie.

Tratamentul are trei etape:

  • parintii iau controlul (cu ajutorul unui plan de alimentatie supervizat de medici) asupra a cat, ce si cand mananca copilul/adolescentul;
  • dupa ce greutatea normala este obtinuta, controlul asupra alimentatiei este redat treptat adolescentului;
  • in final, terapeutul si familia lucreaza impreuna pentru a aduce adolescentul la un stil de viata sanatos si la relatii normale pentru varsta lui.

TERAPIA IMAGINII COPORALE

Michel Probst spune ca aceasta terapie (denumita si terapia de a arata pe corp) este o metoda de tratare a anorexiei care abordeaza constientizarea corpului si a miscarii pentru hranire si prin care, dupa o examinare a corpului si purtand dialogul cu pacientul, se incearca sa se atinga scopuri complet formulate.

 

Semnele clinice ce pot aparea in urma experientierii cu propriul corp sunt:

  • conflicte intre imaginea ideala si cea reala,
  • nemultumirea de propriul corp,
  • neincrederea in sine bazata pe imaginea corporala
  • discrepanta dintre gandire si trairi ( pe desen discrepanta dintre cap si corp - capul este detaliat, corpul este reprezentat numai schematic):

poze anorexie bulimie

Fotografiile de mai jos au fost facute dupa desene ale copiilor bolnavi de anorexie sau bulimie internati la spitalul Obregia - centrul de tratament specializat al bolilor de alimentatie din Pavilionul 5.

 

 

 

  • fenomene de depersonalizare
  • convingeri exagerate - interpretare normala a ceea ce gandesc altii despre ei :

poze anorexie bulimie

  • opinii nerealiste despre forma propriului corp:

poze anorexie bulimie

  • evitarea de situatii de expunere a corpului pe care il vede diform:

poze anorexie bulimie

  • teama de a creste, de a se maturiza

poze anorexie bulimie

  • teama de sexualitate - tinde catre un corp de copil asexuat:

poze anorexie bulimie

  • nevoia imperativa de miscare, hiperactivitate. Cresterea voluntara a activitatii fizice nu se face din placere sau din motive de sanatate, ci pentru o scadere in greutate si imbunatatirea imaginii corporale. Considera ca aceasta este eficienta numai cand ajung sa simta oboseala, uneori chiar extenuarea.

Factorii individuali, interpersonali si socioculturali determina respectul de sine, care implica si imaginea corporala. Imaginea pe care individul o are despre propriul corp influenteaza experientierile corpului, perceptia asupra infatisarii fizice, acestea la randul lor avand un lor important in experientele subiective, experientele cognitive si experientele perceptuale - determinand in final comportamentul social.

Terapia Adleriana

Adler a sustinut ca sanatatea mentala a unei persoane este determinata de gradul sau de interes social (Manaster & Corsini 1982), acesta fiind vazut ca identificarea individului cu umanitatea, sentimentul de a apartine unei comunitati si de a apartine vietii. Scopul filozofic al tratamentului adlerian este schimbarea individului in sensul aducerii sale inapoi catre oameni, stimuland interesul social.

Initial reconstruirea interesului social nedezvoltat se face prin realizarea unei relatii empatice si prietenoase intre client si terapeut, mai tarziu explorand si corectand greselile cognitive. In final clientul ocupa o pozitie din care e capabil sa-si exploreze sentimentele atat in cazul relatiei terapeutice, cat si prin evaluarea stilului de viata. In ultima parte a terapiei, inca o data, clientul are oportunitatea de a-si explora limitele interesului social, fiind incurajat sa-si puna in practica ceea ce a invatat cu persoane semnificative din viata sa.

Pentru noi, dezvoltarea interesului social in tulburarile de alimentatie este o provocare, deoarece se adreseaza unor persoane extrem de descurajate. Scopul principal al terapiei este castigul in greutate si controlul simptomelor, pentru a evita un deznodamant fatal. Se exploreaza conceptiile despre sine, lume, altii si stilul interactional. Adlerienii cred ca exista o alegere individuala constienta a acestor simptome ca un proces creativ mai degraba decat unul reactiv (Mosak 1977).

Se recomanda atat terapia de scurta durata, cat si cea pe termen lung, fiind demonstrat ca unele anorectice raspund rapid la terapie, in timp ce altele necesita un timp mai indelungat. In general se aplica terapie pe termen lung pacientelor sever subnutrite si extrem de slabe. Terapia pe termen scurt pare benefica la pacientele care prezinta putine simptome.

Terapia adleriana se poate aplica singura sau in asociere cu terapie farmacologica. Daca starea cognitiva este proasta datorita subnutritiei severe, terapia se aplica numai dupa terapia somatica. Scopul principal este cresterea in greutate. Terapia se focalizeaza pe explorarea antecedentelor bolii, prevenirea varsaturilor, antrenarea in rezolvarea problemelor, asigurarea si prevenirea recaderilor.

Terapia adleriana nu rezolva problemele prin modificari comportamentale bazate pe recompensa si pedeapsa. Este democratica si egalitara, bazata pe respect mutual si colaborare. Incearca sa stimuleze sentimentul de independenta la pacienti, comunicandu-le ca pot decide pentru ei insisi ce sa faca si ca pot sa-si asume consecintele pentru actiunile lor. Se spera facilitarea unei motivatii intrinseci in scopul de a castiga in greutate. In loc sa promitem recompense si sa amenintam cu pedepse, adlerienii stimuleaza producerea unor sentimente de autorecompensa si autopedepsire la anorectica. Pur si simplu se spune la inceputul terapiei ca esecul de a obtine un nivel minim de crestere in greutate va duce la spitalizare, deoarece este cel mai bine pentru pacienta. Aceasta asigura anorecticei un sentiment de incurajare si control, stiind ca ea ar putea sa manipuleze rezultatele. Recompensa va veni din sentimentul de multumire, stiind ca ea contribuie la propria stare de bine. Stimularea sentimentului de independenta si incredere la anorectica este ceea ce ne dorim.

Terapia farmacologica este utilizata pentru a restabili neurochimia tulburata in anorexie, iar combinarea celor doua tipuri de interventie da rezultate superioare (Herzog 1992, Carlson 1996).

Abordarea adleriana se focalizeaza pe patru arii:

  • construirea unei relatii terapeutice
  • explorarea dinamicii individuale (inventarul stilului vietii)
  • incurajarea insight-ului
  • reorientare si reeducare

Tehnica privitului in oglinda

  • Este explorat comporatamentul de evitare sau de verificare ce corespunde unei perceptii corporale negative
  • Persoanele cu AN se analizeaza mai putin decat persoanele cu bulimie.
  • Varsta si IMC nu au influenta semnificativa asupra frecventei de observare a pacinetei in oglinda

 

Avantajele tehnicii:

  • Reducerea supraestimarii (greutatii si formei corporale) – Naomi 1988
  • Reducerea cognitiei negative, sentimetelor de frica, incertitudine, standardelor nerealiste si a gandirii dihotomice
  • Activarea sistemului autonomic si endocrin din hipotalamus
  • Este mai eficienta in asociere cu restructurarea cognitiva

 

Pasii exercitiilor

  • 1 - Instructiuni date pacientei : priveste, observa, descrie acum si aici – fara critica si comparatii dar cu familiaritate
  • 2 - Pacienta in fata oglinzii invata sa se indentifice, constientizarea controlului asupra sa, sa evite sentimentele negative
  • 3 - Prin inchiderea ochilor pacienta poate compara imaginea din oglinda cu reprezentarea mentala, cu posibila schimbare a reprezentarii
  • 4 - In timpul privitului in oglinda pacienta raspunde la intrebari de tipul: cine sunt eu? Ce gandesc despre mine? Ce fac in timpul exercitiului? Dorintele mele pentru viitor? Cine vreau sa fiu?
  • 5 - Pacienta este felicitata pentru curaj si efort
  • 6 - Sedinta de 30 minute – individual si/sau in grup

Prevenirea recãderilor

Riscul de recãdere apare cel mai frecvent în primii câtiva ani de la recuperare.

Tratamentul anorexiei / bulimiei pe termen lung trebuie sã acorde atentie atât preventiei recãderilor, cât si cresterii dezvoltãrii biopsihosociale si adaptabilitãtii pacientilor.

În plus fatã de monitorizarea semnelor sau simptomelor de recãdere, clinicienii încearcã sã ghideze pacientii în dezvoltarea comportamentelor potrivite vârstei si mecanismelor de coping specifice vârstei adulte:

  • implicarea în scoalã, munca si relatiile sociale pentru autosatisfacere;
  • concentrarea pe factorii ce privesc sãnãtatea mai mult decât pe tulburarea comportamentului alimentar.

Obstacolele majore sunt întâlnite de cãtre indivizii a cãror identitate s-a centrat pe tulburarea de comportament alimentar si care nu-si pot imagina viata fãrã anorexie sau bulimie nervoasã.

În preventia recãderilor pot fi anticipate momente de crizã, cum ar fi întoarcerea la scoalã, în familie, mesele festive, relatiile sociale complexe, schimbarea domiciliului si dezamãgirile neasteptate. Preventia necesitã dezvoltarea unor mecanisme de coping alternative si metode de reducere a stresului, astfel încât factorii stresanti sã nu declanseze automat reactii maladaptive de regresie la tulburarea de comportament alimentar.

Aceste metode includ:

  • continuarea psihoterapiei cu elemente de bazã din terapia cognitiv – comportamentalã
  • psihoterapia interpersonalã
  • alte tipuri de psihoterapii.

Elementul tintã rãmâne mentinerea greutãtii normale si a comportamentelor alimentare si exercitiilor fizice corecte. Dintre pacientii cu anorexie nervoasã la care s-a restabilit greutatea, la pacientii care primesc fluoxetinã (în general, 40mg pe zi) s-a constatat cã prezintã o mai micã scãdere în greutate si mai rare episoade de depresie si respitalizare în anul urmãtor întreruperii medicatiei.

 

Clinicienii care au cele mai bune rezultate în tratarea tulburãrilor de comportament alimentar sunt aceia care sunt empatici, nondirectivi, care au abilitãti psihoterapeutice, înteleg neurobiologia reglãrii greutãtii corporale si simptomatologia medicalã a tulburãrii si au capacitãti de lucru în echipã si abilitãti de lider. Desi, în mod obiectiv, nu are relevantã, sexul terapeutului poate fi important în cazuri individuale. Pregãtirea specializatã în tulburãri de comportament alimentar oferã avantaje clinice certe.

 

Contact

 


Fa si tu parte din Grupul de Suport virtual:
Afla adevarul: dieta sanatoasa versus dieta nesanatoasa.